医保政策

达州市职工基本医疗保险管理办法
 
    一、哪些人可以参加职工基本医疗保险?
    答:一是所有用人单位及其职工,二是灵活就业人员,三是进城务工的农村居民,四是领取失业保险金的人员。已自愿参加城乡居民基本医疗保险的居民,不得同时参加职工基本医疗保险。
    二、职工基本医疗保险费由谁缴纳?
    答:职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳,灵活就业人员的基本医疗保险费由个人全额缴纳。
    三、职工基本医疗保险费的缴费基数和比例是多少?
    答:用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳,职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。缴费工资不得低于最低缴费基数。最低缴费基数为全市上年度全部单位职工年平均工资。
    灵活就业人员可选择按最低缴费基数的8.5%缴费,享受住院医疗待遇,建立个人账户,符合条件者纳入门诊特殊疾病范围;也可选择按最低缴费基数的4.5%缴费,只享受住院医疗待遇,不建立个人账户,不享受门诊特殊疾病医疗待遇。
    四、什么是职工基本医疗保险的缴费年限?
    答:缴费年限包括实际缴费年限和视同缴费年限。实际缴费年限指2000年12月25日起我市实施城镇职工基本医疗保险制度后,用人单位和职工按规定参保并缴纳基本医疗保险费的实际年限;视同缴费年限指军队转业干部和退役人员的军龄、用人单位职工2000年12月24日前按国家规定计算的连续工作年限。
    五、我市职工基本医疗保险最低缴费年限是多少?
    答:用人单位职工累计缴费年限男不低于30年、女不低于25年,且实际缴费年限不低于15年。灵活就业人员实际缴费年限不低于20年。
    六、享受退休人员基本医疗保险待遇的条件是什么?
    答:参保人员达到国家法定退休年龄(不含特殊工种提前退休和病退,下同)且不低于最低缴费年限的,从办理退休的次月起不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
    参保人员达到最低缴费年限未达到国家法定退休年龄的,应连续缴费至法定退休年龄;达到国家法定退休年龄未达到最低缴费年限的,自愿继续参加职工基本医疗保险的,由本人逐年或一次性补足其所差年限的基本医疗保险费后,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇;自愿参加居民医疗保险的,适用居民医疗保险相关规定。
    七、职工基本医疗保险个人账户是如何计入的?
    答:用人单位和个人按时足额缴纳基本医疗保险费后,社会保险经办机构按照规定比例计入参保人员个人账户。具体比例为:45岁以下按个人缴费基数的3%计入,46岁至法定退休年龄按个人缴费基数的3.5%计入,75岁以下退休人员按本人上年养老金的4%计入,76岁以上退休人员按本人上年养老金的4.5%计入。
    八、职工基本医疗保险个人账户如何使用?
    答:参保人员门诊医疗费用、定点零售药店的购药费用以及住院医疗费用中按规定应由个人自负的费用,可由参保人员个人账户支付。个人账户年终结余部分,转入下一年度继续使用,并按规定计息。参保人员死亡的,其基本医疗保险关系终止,个人账户结余由法定继承人依法继承。
    九、职工基本医疗保险的起付标准是什么?
    
答:起付标准是指统筹基金支付住院医疗费用的起始标准,标准以下的部分由个人自付。
    十、我市职工基本医疗保险的起付标准是多少?
    答:在职职工和灵活就业人员,市内一级以下医疗机构300元,二级医疗机构400元,三级医疗机构800元;市外医疗机构1000元。退休人员按对应医疗机构级别降低100元。在一个参保年度内多次住院的,逐次降低50元,但不得低于100元。
    十一、我市职工基本医疗保险住院费用的支付比例是多少?
    答:参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,符合基本医疗保险基金支付范围的部分,扣除起付标准后,按参保人员年龄段和医疗费用高低,统筹基金实行分段累进支付。
    45岁以下,起付标准以上至5000元,统筹基金支付81%、个人自付19%,5001元至15000元,统筹基金支付83%、个人自付17%,15001元以上,统筹基金支付85%、个人自付15%;
    46岁至法定退休年龄,起付标准以上至5000元,统筹基金支付83%、个人自付17%,5001元至15000元,统筹基金支付85%、个人自付15%,15001元以上,统筹基金支付87%、个人自付13%;
    法定退休年龄至75岁,起付标准以上至5000元,统筹基金支付85%、个人自付15%,5001元至15000元,统筹基金支付87%、个人自付13%,15001元以上,统筹基金支付90%、个人自付10%;
    76岁以上,起付标准以上至5000元,统筹基金支付87%、个人自付13%,5001元至15000元,统筹基金支付89%、个人自付11%,15001元以上,统筹基金支付92%、个人自付8%。
    十二、我市职工基本医疗保险最高支付限额是多少?
    答:一个自然年度内累计发生的住院医疗费用,统筹基金最高支付限额为20万元。
    十三、参保人员跨年度住院的结算年度是如何规定的?
    答:参保人员住院医疗费用以入院时所在年度为结算年度。
    十四、哪些情形职工基本医疗保险基金不予支付?
    答:在境外就医的;应当从工伤保险、生育保险基金中支付的;因交通及医疗事故造成伤害的;因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;因美容、矫形等进行治疗的;国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
    十五、职工基本医疗保险的等待期是如何规定的?
    答:初次参加职工基本医疗保险并按规定缴纳基本医疗保险费的参保人员,从参保缴费之日起30日后享受职工基本医疗保险住院医疗待遇,个人账户从参保缴费之日起计入。
    十六、基本医疗保险关系转移时待遇是怎样衔接的?
    答:参保人员基本医疗保险关系转移,待遇衔接按以下规定执行:
    职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的,自缴费之日起30日内仍享受职工基本医疗保险待遇,30日后享受居民基本医疗保险待遇。
    居民基本医疗保险转为职工基本医疗保险的,自缴费之日起30日内仍享受居民基本医疗保险待遇,30日后享受职工基本医疗保险待遇。
    新农合转为职工基本医疗保险的,自缴费之日起享受职工基本医疗保险待遇。
    职工基本医疗保险转为新农合的,适用新农合的相关规定。
    十七、基本医疗保险关系转移时年限是怎样计算的?
    答:由居民基本医疗保险或新农合转为职工基本医疗保险的,其在就业年龄内的居民基本医疗保险或新农合缴费年限,按当年实际缴费额与当年灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费额的比值为标准,折算为职工基本医疗保险缴费年限。
    由职工基本医疗保险转为居民基本医疗保险的,原职工基本医疗保险的实际缴费年限,计入居民基本医疗保险实际缴费年限。
    省内跨统筹地区转移到达州市的参保人员,其在转出地的职工基本医疗保险的实际缴费年限、居民基本医疗保险或新农合折算的职工基本医疗保险实际缴费年限,与转入达州市后的职工基本医疗保险实际缴费年限一并累计计算。达到法定退休年龄时,转入达州市后的实际缴费年限不低于10年,且符合达州市最低缴费年限的,不再缴纳基本医疗保险费,按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。
    十八、职工基本医疗保险参保人员的医疗费用如何结算?
    答:参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构或定点零售药店发生的门诊医疗费或药费,可凭社会保障卡在个人账户余额内刷卡支付,由定点医疗机构或定点零售药店与参保地医保局结算;个人账户余额不足的,由定点医疗机构或定点零售药店与个人直接结算。
    参保人员在达州市行政辖区内的定点医疗机构住院发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与参保地医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算。
    办理异地就医登记备案后的参保人员,在纳入全省异地就医平台的定点医疗机构住院发生的医疗费用,属于统筹基金支付的部分,由定点医疗机构与就医地医疗保险经办机构结算,应由个人负担的部分由定点医疗机构与个人直接结算;在未纳入全省异地就医平台的医疗机构发生的住院医疗费用,先由本人全额垫支,出院后持医疗费用原始发票、费用清单、出院证明、住院病历复印件(医院盖鲜章)等资料,到参保地医疗保险经办机构按规定审核报销。

 
达州市医疗保险异地就医管理暂行办法
 
    一、什么是异地就医?
    答:异地就医是指参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员,出入我市行政区域就医购药的行为。
    二、在哪里申请办理异地就医手续?
    答:异地就医人员应在参保地医疗保险经办机构办理异地就医登记备案手续,在备案确定的定点医疗机构就医,享受医疗保险待遇。未经登记备案到市外就医的,发生的医疗费用一律自费。
    三、哪些人可以申请办理异地就医手续?
    答:一是退休异地安置和长期异地居住的人员(简称长期异地人员);二是因当地医疗条件有限需要转到市外就医的人员(简称转诊转院人员);三因出差、探亲、旅游等临时离开参保地或居住地期间在异地突发疾病确需就地急诊、抢救的人员(简称临时异地人员);四是不属于上述三种情形但坚持到市外就医的人员(简称自主异地人员)。
    四、怎样办理异地就医备案手续?
    答:异地就医人员由本人或委托他人到参保地医保局按下列规定办理异地就医登记备案:
    长期异地登记备案,就医前凭本人身份证、社会保障卡和异地居住资料(提供居住证、房产证、租房合同、小区物管证明、房主与当事人关系证明等任何一种资料)到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续,经审查情况属实可办理登记备案。办理异地登记备案手续后,又回参保地长期居住的参保人员,应到参保地医保局办理原备案的撤销手续;如需登记备案到其他地方长期工作或生活的,须重新办理登记备案,但当年内不得变更。
    转诊转院登记备案,在市内就诊医疗机构(二级及以上医疗机构)提出转诊转院建议后的5日内,凭本人身份证、社会保障卡、市内就诊医疗机构转诊转院建议书到参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医只能转入备案医疗机构治疗,按规定结算后,异地就医备案自动撤销。
    临时异地登记备案,办理出院结算前凭本人身份证、社会保障卡、就医病案首页、抢救措施等资料向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续,经审查情况属实可办理登记备案。该次异地就医按规定结算后,异地就医备案自动撤销。
    自主异地登记备案,就医前凭本人身份证、社会保障卡、自主选择异地就医申请书向参保地医保局申请办理异地就医登记备案手续。该次异地就医按规定结算后,异地就医备案自动撤销。
    五、办理异地就医备案手续后待遇标准是如何规定的?
    答:参加职工医保的人员办理转诊转院登记备案的,到省内(含重庆市)市外就医的,统筹基金按对应医疗机构级别降低7个百分点支付;转省外就医的,统筹基金降低10个百分点支付。
    参加居民医保的人员办理转诊转院登记备案的,到省内(含重庆市)市外就医的,统筹基金降低5个百分点支付;转省外就医的,统筹基金降低10个百分点支付。
    办理临时异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的,执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策。
    办理自主异地登记备案的人员在备案医疗机构就医的,统筹基金降低20个百分点支付。
    办理长期异地登记备案的人员,在省内备案地已开通异地就医即时结算的医疗机构就医的,执行达州市本地就医起付标准和支付比例政策;在省内备案地其他医疗机构就医的,发生的医疗费用自费。在省外就医即时结算系统开通前,对省外就医人员仍执行自主选择三家医疗机构、两家药店的规定。在备案地(备案医疗机构)以外地区(医疗机构)就医的,需重新办理转诊转院、临时异地、自主异地等登记备案手续,并按相应规定享受医疗保险待遇。
    六、办理异地就医手续后如何办理入院手续?
    答:应提供本人社会保障卡、相关身份证明以及医院要求的其他资料。入院时需按照就医地经办机构的规定缴纳一定数额的预缴金,出院结算按规定结算个人支付费用时多退少补。
    七、异地就医发生的医疗费用如何结算?
    答:异地就医人员执行参保地待遇政策。属个人承担的部分,由个人直接支付;属城镇职工基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、公务员医疗补助、城镇居民基本医疗保险、城乡居民大病保险基金等支付的各项费用,由就医地定点医药机构垫付。
    八、参保人员对异地就医报销有疑问时怎么办?
    答:异地就医即时结算实行参保地待遇政策,异地医疗机构不掌握其他市州的医疗保险报销政策。因此参保人员对异地医疗费用报销有疑问时,可咨询自己所在参保地的医疗保险经办机构。咨询电话可在就医医院查询。

 
达州市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法 
 
    一、本办法中的门诊特殊疾病指的是什么疾病?
    答:本办法中的门诊特殊疾病是指病情相对稳定,需长期在门诊治疗并纳入我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。
    二、我市门诊特殊疾病包括哪些病种?
    答:符合临床医学标准规定,纳入门诊特殊疾病管理的病种分为以下两类:
    第一类:诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的10种慢性疾病,包括糖尿病,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期),再生障碍性贫血,甲亢病,脑血管意外后遗症,精神分裂症(稳定期),肝硬化,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外),肺心病,帕金森氏病。
    第二类:病情稳定后,可在门诊治疗的6种重症疾病,包括恶性肿瘤,慢性白血病,红斑狼疮,慢性肾功能衰竭,器官移植术后抗排斥治疗,丙型肝炎。
    三、哪些人员可以申请享受门诊特殊疾病待遇?
    答:参加我市职工医保并履行相应缴费义务的人员,所患疾病在规定的门诊特殊疾病病种范围内,均可申请纳入门诊特殊疾病管理,经认定合格后享受门诊特殊疾病待遇。
    四、如何申报门诊特殊疾病待遇?
    
答:申报门诊特殊疾病待遇人员,应在参保地医保局填写《达州市纳入门诊特殊疾病管理申请表》,并提供本人身份证、社会保障卡。申报第二类门诊特殊疾病待遇的人员还需提供二级及以上医疗机构出具的疾病诊断证明书、住院病历(复印件)及相关检查报告单。经统一体检、集中认定、统一公示后,合格者纳入门诊特殊疾病管理,发放《达州市门诊特殊疾病记录卡》,并从认定通过之次月起,按规定享受门诊特殊疾病待遇。
    五、患有多种门诊特殊疾病的人员如何申报待遇?
    答:患有多种第一类门诊特殊疾病的人员,可最多申报两种病种。同时患有第一类、第二类门诊特殊疾病的人员,自愿选择其中一类申报。
    六、门诊特殊疾病人员如何选择治疗机构?
    答:在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员,在本地治疗机构中自愿选择1家作为本人本年度的治疗机构;在我市行政辖区外居住的人员,在长期居住地自愿选定1家当地定点医疗机构作为本人本年度的治疗机构。第二类门诊特殊疾病人员可加选1家三级定点医疗机构作为治疗机构。
    七、门诊特殊疾病待遇标准是如何规定的?
    答:一个医保统筹年度内,第一类门诊特殊疾病人员发生治疗该类疾病的门诊药品费用,符合医保支付范围的部分,由统筹基金支付70%。年度最高支付限额为:糖尿病4000元,高血压(Ⅱ期、Ⅲ期)3000元,再生障碍性贫血6000元,甲亢病1500元,脑血管意外后遗症4000元,精神分裂症(稳定期)2500元,肝硬化5500元,慢性活动性肝炎(丙型肝炎除外)5000元,肺心病4500元,帕金森氏病4500元。
    第二类门诊特殊疾病人员发生的门诊医疗费用,符合医保支付范围的部分,按住院医疗费用报销规定支付。一个统筹年度只扣减一次起付标准。
    八、享受两种第一类门诊特殊疾病待遇的人员如何支付待遇?
    答:享受两种第一类门诊特殊疾病待遇的人员,可将治疗两种疾病所需药品费用纳入统筹基金支付范围,就高享受单病种最高支付限额待遇。
    九、外购药品费用如何结算?
    答:门诊特殊疾病人员选定的治疗机构无法购买治疗所需药品时,由诊治医师提出意见,并经治疗机构签章确认,符合医保支付范围的,报参保地医保经办机构同意后,在指定地点购药。符合上述条件的外出购药费用,由门诊特殊疾病人员凭发票在医保经办机构按规定结算。
    十、在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员费用如何结算?
    答:在我市行政辖区内居住的门诊特殊疾病人员,在选定的治疗机构发生的门诊医疗费用实行即时结算。属于个人负担的部分,由门诊特殊疾病人员与治疗机构结算;应由统筹基金支付的部分,由医保经办机构与治疗机构结算。
    十一、在我市行政辖区外居住的门诊特殊疾病人员费用如何结算?
    答:在我市行政辖区外居住的门诊特殊疾病人员,应于当年第四季度至下年第一季度持选定的定点医疗机构发票和处方等资料,到参保地医保经办机构审核报销。全省异地就医结算平台开通门诊特殊疾病即时结算功能后,各级医保经办机构原则上不得受理省内异地居住人员门诊特殊疾病报账资料。

 

 
达州市城乡居民基本医疗保险暂行办法
     一、哪些人员可以参加居民医保?
    答:一是具有达州市户籍,未纳入职工医保制度覆盖范围的城乡居民;二是在我市长期投资、经商、务工、居住且未在达州市外参加基本医疗保险的外来人员;三是本市大中专学校、中小学校中具有达州市外户籍且未在达州市外参加基本医疗保险的在校学生;四是其他符合条件的人员。
    二、用人单位职工可以参加居民医保吗?
    答:国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业、个体经济组织及其职工不纳入居民医保参保范围,不能参加居民医保。
    三、2018年居民医保个人缴费是多少?
    答:2018年度居民医保个人缴费标准为每人180元。
    四、2018年居民医保什么时候参保缴费?
    答:2017年10月1日至2018年3月31日。
    五、2018年居民医保的有效期是怎么规定的?
    答:2018年的1月1日零时至12月31日24时。
    六、可否中途参加居民医保?
    答:因与用人单位解除劳动关系、享受失业保险待遇期满、复员退伍、刑满释放、在外地上学因故休学、退学或毕业等原因未能在规定期间办理居民医保参保缴费的,可在保险年度内凭相关证明材料中途参保,并按当年居民医保费全额标准缴费。
上述人员在特殊情形发生后90日内参加居民医保,缴费当日享受居民医保待遇;超过90日的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。
    七、居民医保在哪里参保缴费?
    答:除本市大、中专学校中具有达州市外户籍的在校学生由学校组织参保并代收保险费外,其余城乡居民以家庭为单位由户籍所在地(居住地)的乡(镇)人民政府(街道办事处)、村(社区)组织参保。
    八、被征地居民怎么参保?
    答:应由征地部门代缴居民医保费的被征地居民,由征地部门按个人缴费标准为其办理参保缴费。非政府征地项目的被征地居民,应由项目业主按规定一次性缴纳20年居民医保费。
    九、居民医保基金支付范围执行什么规定?
    答:按照《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》等相关规定执行。
    十、居民医保参保人员可以享受那些项目的待遇?
    答:包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊慢性疾病、门诊重症疾病、家庭病床医疗待遇,并按规定参加大病保险和享受相应待遇。
    十一、居民医保年度最高支付限额是多少?
    答:每个参保居民在一个保险年度内,除大病保险赔付外,各项报销费用的总和不得超过18万元。
    十二、居民医保住院费用怎么结算?
    答:参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次住院结算。发生的总医疗费用减去自费费用及首先自付费用,扣除起付标准后按比例支付。
    十三、居民医保住院费用报销的起付标准是多少?
    答:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心100元,其他一级及无等级医疗机构200元,二级医疗机构400元,三级医疗机构600元;省内(含重庆市)市外医疗机构1000元;省外医疗机构1500元。
    保险年度内住院两次及以上的,起付标准每次降低50元,但降低后的最低起付标准不得低于50元。
    一个保险年度内,在同一家定点医疗机构多次住院治疗恶性肿瘤、慢性白血病、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排斥、结核病的,只计算一次起付标准。
    十四、居民医保住院费用报销比例是多少?
    答:达州市行政辖区内的乡镇卫生院、社区卫生服务中心为90%,其他一级及无等级医疗机构为80%,二级医疗机构为75%,三级医疗机构为70%。
    十五、双向转诊的住院费用如何报销?
     答:双向转诊治疗的医疗费用按一次住院计算,仅计算一次起付标准(在高级别医疗机构医疗费用中扣减),符合支付范围的住院医疗费用,按实际住院的医疗机构支付比例分段支付。
    十六、精神病患者住院怎么报销费用?
    答:精神病患者住院实行按床日付费,公立医疗机构每人每日医保基金支付110元,民营医疗机构每人每日基金支付90元;对肇事肇祸等严重精神障碍患者,基金提高10%的支付比例。
    十七、住院医疗费用中的中医诊疗项目和中药费用提高多少比例?
    答:参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用中,符合居民医保基金支付范围的中医诊疗项目和中药(含中药饮片、中医院内制剂)费用,提高10%的支付比例。
    十八、哪些住院医疗费用不纳入医保基金报销?
    答:一是在境外就医的;二是除急救抢救外,未在定点医疗机构就医的;三是基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录和支付标准范围以外的;四是应当从工伤保险基金中支付的;五是因交通、医疗事故等应当由第三人负担的;六是因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的;七是因酗酒、自伤、自残(精神病除外)、戒毒、性传播疾病(艾滋病除外)治疗的;八是因美容、矫形等进行治疗的;九是国家和省政策规定的其他不予支付费用情形。
交通事故能提供相关部门出具的无第三方责任人的相关证明,且没有享受相关待遇的,其在定点医疗机构发生的住院医疗费用列入居民医保基金支付范围。
    十九、政策内计划生育费如何报销?
    答:参保居民发生政策内生育费,并持有合法生育证明的,由居民医保基金按以下标准支付医疗费用:顺产一次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构500元,二级及以上医疗机构600元;剖宫产一次性定额支付医疗费用:一级及以下医疗机构1000元,二级及以上医疗机构1300元;多胞胎生育的,每多生育一个婴儿在原支付基础上增加700元;有合并症者,根据实际情况增加700至1000元。参保居民因其他疾病须终止妊娠的剖宫产发生的医疗费用,按居民住院医疗费用规定报销,不再享受限额报销。
    二十、门诊统筹账户怎么使用?
    答:门诊统筹账户用于支付参保居民的普通门诊医疗费用、一般诊疗费(含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本等)、零售药店购药费用和住院自负医疗费用。一年记入90元,余额可结转下年度使用。
    二十一、参保居民医疗费用最迟在什么时间申请基金支付?
    答;参保居民当年发生的医疗费用,申请支付截止时间为次年6月30日。逾期不申报支付的,视为自动放弃。
    二十二、在校学生是指哪些人员?
    答:各类普通高等学校、普通中小学校、高等职业学校、中等职业学校、特殊教育学校的全日制在校学生。
    二十三、特困人员包括哪些人员?
    答:包括无劳动能力,无生活来源,无法定赡养、扶养义务人或者其法定赡养、扶养义务人无劳动能力、无生活来源的城镇居民和农村五保户。
    二十四、重点优抚对象包括哪些人员?
    答:包括“三属”(烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属)、“三红”(在乡退伍红军老战士、西路红军老战士和红军失散人员)、残疾军人、复员军人(指1954年10月31日之前入伍,后经批准从部队复员的人员)和带病回乡退伍军人(在服现役期间患病,尚未达到评定残疾等级条件并有军队医院证明,从部队退伍的人员)。
    二十五、重度残疾人包括哪些人员?
    答:包括持有《中华人民共和国残疾人证》且残疾等级在二级以上(含二级)的城乡居民。
    二十六、慢性疾病的病种和待遇标准是怎么规定的?
    答:慢性疾病是指符合临床医学标准规定,诊断明确,主要依赖药物在门诊长期治疗的疾病。参保居民在定点医疗机构治疗慢性疾病发生的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,不计起付标准,按50%的比例支付。
    慢性疾病包括高血压病(Ⅱ、Ⅲ级)、Ⅱ型糖尿病,年度内最高支付限额1000元;肝硬化失代偿期、再生障碍性贫血、精神病(重度精神病除外)、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、慢性病毒性肝炎、心脏病(肺心病、高心病、冠心病、风心病)、类风湿性关节炎、冠心病心脏介入治疗后抗血小板聚集治疗、包虫病、结核病、心肌梗死介入治疗术后或冠状动脉搭桥术后、癫痫、慢性阻塞性肺疾病、小儿脑性瘫痪、支气管哮喘、脑垂体瘤、原发性血小板减少性紫癜、扩张型心肌病,年度内最高支付限额1300元。患有上述两种或两种以上慢性疾病的,只按支付标准最高的一种疾病支付。
    二十七、重症疾病包括的病种和待遇标准是怎么规定的?
    答:重症疾病是指符合临床医学标准规定,病情稳定后,可在门诊治疗的疾病。参保居民为治疗重症疾病而支出的门诊医疗费用,属于居民医保基金支付范围的,按相应等级定点医疗机构的住院费用比例支付,只计算一次起付标准。
    重症疾病包括:恶性肿瘤;慢性白血病;红斑狼疮;器官移植术后抗排斥治疗;血友病;重度精神病(以精神分裂症、分裂情感障碍、偏执性精神病、双相(情感)障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞为第一诊断);慢性肾功能衰竭门诊透析治疗费用限额530元/次,每周不超过3次。
    二十八、首次参加居民医保或中断后重新参保的人员多长时候以后可以享受待遇?
    
答:首次参加居民医保或中断参保后重新参保的,自缴费之日起30日后享受居民医保待遇。
    二十九、新入学的市外户籍的大、中专学生怎么参保?
    答:大、中专学校中达州市外户籍的新入学学生,在入学当年30日内缴纳当年医保费的,从入学之日起享受居民医保待遇;只预缴下一年度医保费的,从次年1月1日起享受居民医保待遇。
    三十、新生儿怎么参保缴费?
答:新生儿自出生之日起90日内参加出生当年居民医保的,从其出生之日起享受居民医保待遇。超过90日参保的,从缴费之日起30日后享受居民医保待遇。

 
达州市城乡居民基本医疗保险经办规程
 
    一、居民医保参保时要提供哪些资料?
    答:一是户口簿(居住证)或由居住地村(社区)出具的长期居住证明;二是家庭参保居民身份证或社会保障卡复印件;三是家庭成员中有属于特殊困难群体的相关证明。
    二、在城区居住人员怎么参保缴费?
    答:在社区经办人员指导下填写《达州市居民医保参保缴费登记表》,然后持社区开具的缴费通知单到代收费银行缴纳居民医保费;代收费银行为参保居民开具缴费凭证。
    三、在乡镇居住人员怎么参保缴费?
    答:在乡(镇)或社区、村(居)委会经办人员指导下填写《达州市居民医保参保缴费登记表》,缴纳保险费给经办人员,取得缴费发票。
    四、城市社区在经办居民医保参保时有哪些工作职责?
    答:一是宣传解释医保政策;二是指导参保居民填写《达州市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容,收集特殊困难群体相关证明材料;三是填报《达州市居民医保参保花名册》,录入参保居民基本信息;四是为参保居民开具银行缴费通知单;五是凭银行缴费凭证给需要发票的人员开具发票;六是将《达州市居民医保参保花名册》报送县(市、区)社保经办机构;七是汇总特殊困难群体人员花名册,经所在街道或乡镇人民政府审核后,分别报送县(市、区)社保和医保经办机构;八是归档管理参保资料。
    五、农村社区及村委会在经办居民医保参保时有哪些工作职责?
    答:一是负责宣传解释医保政策;二是指导参保居民填写《达州市居民医保参保缴费登记表》并核实登记内容,收集特殊困难群体参居民证明,填报《达州市居民医保参保花名册》;三是代收参保居民医保费,开具参保缴费发票;四是将所收医保费及时存入乡镇财政所指定账户并保管好银行缴费凭证;六是在参保缴费办理期内,将登记表、花名册、证明和银行缴费凭证,按批次上报乡镇人力资源和社会保障服务所;七是归档管理参保资料。
    六、乡(镇、街道)人力资源和社会保障服务所在经办居民医保参保时有哪些工作职责?
    答:一是核对、校正、录入社区、村委会上报的参保居民信息;二是上报《达州市居民医保参保花名册》和转账凭据到社保经办机构,并同步划转居民医保费;三是汇总特殊困难群体参保居民花名册并上报社保经办机构、医保经办机构;四是归档管理参保资料。
    七、社保经办机构在经办居民医保参保时有哪些工作职责?
    答:一是核对和确认居民参保及缴费信息;二是汇总特殊困难群体参保居民参保信息,并向财政、民政、残联等部门申请代缴资金结算;三是归档管理参保资料。
    八、大、中专学校在经办居民医保参保时有哪些工作职责?
    答:本市大、中专学校为户籍在市外且未在市外参加基本医疗保险的在校学生填写《达州市居民医保参保花名册》,到社保经办机构办理参保,并到指定的代收费银行缴纳居民医保费。
    九、居民医保缴费后是否可以退还?
    答:参保居民在参保缴费后发生变更或死亡的,不论是否享受待遇,已缴纳的医疗保险费不予退还。
    十、居民医保可否重复参保或者重复享受医疗保险待遇?
    答:参保居民不得重复参加居民医保和职工医保。重复参保的,不得重复享受医疗保险待遇,已缴纳的医疗保险费不予退还。
    十一、参保居民住院就医的程序是怎样的?
    答:在达州市辖区内定点医疗机构住院的,已办理社会保障卡的,经定点医疗机构医师出具住院证明,凭社会保障卡办理入院手续。未办理社会保障卡的,凭身份证(或户口簿)和参加居民医保的缴费发票(或银行缴费凭证)办理入院手续。
    转达州市辖区外就医的,应在参保地医保经办机构办理异地就医登记备案手续。未经登记备案到市外就医的,发生的医疗费用一律自费。异地就医登记备案及待遇标准按照有关规定执行。
    十二、居民医保住院费用怎样结算?
    答:在市内定点医疗机构住院的,属于居民医保基金支付的费用,由定点医疗机构垫付,应由个人承担的费用由医疗机构与个人结算。
    在市外就医,所住医院纳入全省异地就医平台并实现了联网结算的,出院时应由个人承担的费用由个人与医院结算;属于居民医保基金支付的费用,由参保地医保经办机构垫付。
    在未实现联网结算的定点医疗机构住院的,由本人全额垫付,并在出院后到参保地医保经办机构申请报销。
    十三、参保居民到医保经办机构报销医疗费用时应提供哪些材料?
    答:一是加盖就诊医疗机构鲜章的住院病历资料复印件、出院证;二是发票报销联(社保报销联)原件和医疗费用汇总清单(盖有医院鲜章);三本人社会保障卡、身份证(户口簿)、银行卡(折)及复印件;委托他人办理的,还需提供本人委托书和受托人的身份证复印件;因意外伤害住院报销,除以上材料外,还需提供意外伤害证明。
    十四、参保居民跨年度住院的医疗费用怎么结算?
    答:参保居民因病情需要未能在当年12月31日前出院的,其医疗费用应结算在当年12月31日,以后发生的费用记入次年,参保居民个人只支付一次起付线。
    十五、参保居民的普通门诊医疗费和一般诊疗费怎样结算?
    答:持有社会保障卡的参保居民,在门诊统筹基金个人年度最高限额内直接刷卡结算,并由定点医药机构出具结算单交参保居民;
未领到社会保障卡的参保居民,可凭身份证(户口簿)在参保地乡镇卫生院或者社区卫生服务中心,在门诊统筹基金个人年度最高限额内直接结算,定点医疗机构填写《达州市居民医保普通门诊报销登记表》,由患者签字(按印)认可,并出具结算单交参保居民。
 
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